中国加入WTO对职务犯罪侦查工作的影响及对策

北京市朝阳区人民检察院 武彬

邮编100026 电子信箱：wu_binvip@yahoo.com.cn


关键词：WTO 职务犯罪侦查 影响 对策
在国家之间的经济交流和文化碰撞日益频繁、投资贸易自由化、产业知识信息化和经济全球化已成为不可逆转的潮流趋势的今天，世界贸易组织——一个负责管理WTO多边贸易体制顺利运行的国际组织，不仅承载着在全球范围内实现资源优化配置和提高效益这一历史使命，还直接或间接关系到国际经济秩序乃至政治秩序的稳定。中国入世，于国内市场而言是一把双刃剑：一方面有利于我国的深化改革和对外开放，有利于我国进一步按国际规则办事，也有利于在我国营造一个良好的国际经贸环境；而另一方面，我国社会主义市场经济起步不久，至今还处在计划经济向市场经济体制转轨的过程中，市场经济运行的法律体系仍不完善，政府行为不甚规范，必然会影响我国局部经济秩序，造成入世后经济案件的发案率上升。如何更有效的制定、完善、执行法律，抑制经济案件对全局的影响，保障国际环境下我国市场经济的通畅运行，就成为中国入世后检察系统的首要议题。
本文仅就WTO与职务犯罪侦查工作的关系、影响及对策三个问题谈一点粗浅看法，以作抛砖引玉之用。
一、WTO与职务犯罪侦查工作的联系
WTO与职务犯罪侦查工作，前者侧重于经济贸易领域，后者侧重于刑事侦查领域，看似风马牛不相及，实则不然。
首先，二者都是为经济建设服务。世界贸易组织（WTO）的实体法规则的条约，又可称为“世界贸易法” ，或“世界贸易组织法” ，是为了“提高生活水平，保证充分就业，大幅度和稳步的增加实际收入和有效需求，扩大货物和服务的生产与贸易，按照持续发展的目的” 调整世界各国经济贸易的法律集合；职务犯罪侦查工作是对涉及破坏经济领域内的刑事犯罪进行侦查，进而将影响市场经济体制健康发展的“毒瘤”铲除，维护市场经济体制有序发展。从根本上说，都是为我国的经济建设服务。
其次，职务犯罪侦查工作是服务于WTO这个大前提的。由“WTO组织机构图” 所列的部门可以看出，货物贸易、与贸易有关的知识产权和服务贸易是WTO主要调整的三大国际经济往来关系。其中涉及到降低关税、取消非关税壁垒、保护知识产权、开放服务业市场、政府采购、外商投资等等一系列国际经济行为。这就要求我国的相应职能部门要具备专业化、规范化、国际化的运作方式和人员素质。然而就我国目前政府行为还不甚规范、人员素质有待于进一步提高的状况，在国际经济交往中难免会有贪污贿赂、滥用职权、签订履行合同失职被骗、泄露国家机密等犯罪行为出现。这就需要检察机关及时发现犯罪并严厉查处腐败分子和触犯刑法的国家工作人员，纯洁政府工作人员的队伍，保障国际经济交往的有序进行。
最后，WTO对职务犯罪侦查工作的影响是间接的，长远的。众所周知，入世对于我国经济领域的直接影响是深刻的。在对我国目前存在的“软肋”行业造成巨大冲击的同时，也为我国的拳头产品的出口带来无限商机。但是，多数WTO的规则在我国不能直接适用，必须转化为中国法律才能有效的规范中国市场。将不成文的国际惯例转化为成文的国内法还需要一个长期的立法过程，将给职务犯罪侦查工作产生一定影响。但相比WTO于经济领域的影响，可谓是“间接影响”了。
二、WTO对职务犯罪侦查工作的几点影响
（一）对犯罪主体上的影响。
1、主体身份的界定。在贪污贿赂罪的犯罪构成中，首要一点就是主体必须是国家工作人员（行贿罪除外）。“入世后随着投资主体、投资市场和领域的多元化，以及所有制中混合成分的日益增多” ，国有企业的改革在更大范围内推行，国有独资、国家控股、国家参股、国家投资等多种形式的内资、合资公司纷纷涌现，国企内部人员聘任制、合同制等灵活的用人制度的大力实施，将造成贪污贿赂主体身份的进一步复杂化。势必增加某些职务犯罪罪名的主体认定难度。入世后政府直接参与经济管理的职能将逐步缩小和转移，给渎职犯罪主体的界定也带来新的问题。
2、共犯和外籍犯人问题。基于我国刑法对外国人效力问题的规定，职务犯罪中的各种行贿罪、贪污罪共犯均可为外国人（无国籍人）或是外国法人。入世前，由于政策上或是市场发展的限制，外国人（法人）参与我国市场经济活动的现象仍属少数；入世后，关税降低、某些垄断性服务业的开放以及给与外国法人国民待遇原则，必然会刺激大量外资、外国法人进入我国经济市场。针对外国人犯罪现象的增多，如果我国相应的法律法规不尽快调整或出台，则外籍犯人的处理会成为实践部门的一个棘手的问题。
（二）对侦查意识上的影响。
职务犯罪案件的侦破有赖于侦查人员敏锐的洞察力和严谨的逻辑推理能力，而以上这两种能力的获得还有赖于侦查意识的凸现。侦查意识是侦查人员的灵魂。针对入世后出现的新形势，侦查人员必须在原有的侦查意识方面有所突破，注意与国际接轨。1、进一步提高保密意识，在侦查活动中时刻保持警惕，确保不泄漏秘密事项。2、进一步树立规范执法的意识，注意按照法律规定给予不同国籍、不同身份的主体平等的保护和服务。3、树立国际化意识，在侦查工作各个阶段开拓思路，从国际化的角度考虑案情（如赃款流往国外、案犯持有护照等），确定侦查方向。
（三）侦查方法上的影响。
在计划经济体制下，行政手段占主导地位；在计划经济向市场经济转型期，行政权力逐步归位于行政领域。入世后，行政权力归位的步伐将大大加快。作为新形势下的职务犯罪侦查工作，就要做到适度放弃过去曾经使用的行政色彩浓厚的侦查思路（如依靠纪委工作、找上级单位等），积极开拓新的渠道，找到更多适应现代社会主义经济的多元化侦查方法。
（四）、对侦查手段上的影响。
入世前，国有企业在铁路、邮政、民航、电信等行业占有几乎100%的市场份额，在金融、保险、电力、石油等行业占90%以上的市场份额。入世后，国家逐步开放服务行业，上述各项市场份额的变化直接影响着职务犯罪的侦查工作。
1、职务犯罪侦查的主要手段之一是查询银行等金融机构。但入世后，外国金融机构进入中国市场，原有的国家垄断局面被打破。而外国金融机构一贯以“为客户保密”为吸引储户的首要原则。从经济或者国际间政治的角度出发，这类外国金融机构对中国司法机关的配合程度目前还是个未知数。且金融界很多新业务的出现（如网上银行、指纹保管箱、密码保管箱等等），客观上也为职务侦查设置了隐性障碍。
2、电信业的开放，使得查询通讯工具这一手段使用难度加大。外国电信企业进入中国，必然会以其优质的服务和领先的技术抢走电信市场的一大块“蛋糕”。侦查人员对于犯罪嫌疑人的追踪，也就不能只想到查询通讯工具，还必须考虑查谁、到哪查、怎么查、了解电信企业的背景资料、是否需保密等一系列的问题，无形当中就增加了取证难度，有时还会增加办案成本。
3、电子帐册的出现，对翻阅手工账册的传统侦查模式是一种挑战。计算机的普及使得企业更愿意把业务放在计算机上完成。尤其是一些发达国家的企业，在进入中国市场的同时，也会带来先进的管理方法，包括电子帐目的管理。虽然我国可以在一段时期内对电子帐册的使用做出限制，但无纸化办公是今后企业发展的趋势，职务侦查人员应该对此引起足够的重视。
（五）、对证据收集与固定的影响。
1、电子证据的取得和认定。随着入世后我国经济的飞速发展，互联网的普及使得越来越多的商业行为在网上完成，加速了信息全球化的进程，促进了世界贸易的发展；但同时也给法律界带来了新的问题：如何取得电子证据及如何辨别其真伪。电子证据是储存在计算机（包括软盘、硬盘、光盘、工作站的服务器）内的材料和证据。与传统的证据相比，具有无形性和易破坏性的特点。针对电子证据的这两个特性，越来越多的国家开发了各种程序，借以固定电子证据，增强其法律效力。目前已经应用的有签名真伪鉴别系统、电子文件认证、数字水印、电子邮戳、证据公证、加解密技术等方式。在众多保真技术的保障下，很多国家、地区将电子证据纳入为诉讼程序中的合法证据 。我国将电子证据归为视听资料的一种。职务犯罪侦查人员在侦查过程中要对电子证据特别留意。
2、各种新型证言、新情况的出现，对侦查人员的知识结构都是一种挑战。电子合同、电子邮件、电子媒介、网上对话等新型模式的出现和运用，要求侦查人员要具备计算机相关知识，相应的经济知识和辨别真伪证据的能力；对外国人证言的收集，则对侦查人员的英语水平有很高的要求；电子签名的应用，使得网上取证具有越来越强的可行性。总而言之，侦查人员必须不断掌握新的技能，从而更好的开展职务侦查工作。
（六）、对办案程序上的影响。
在市场经济体制中，效率是极为重要的制胜法宝，职务犯罪侦查也必须遵循这个原则，否则将会跟不上情势的变化，错失破案良机。可以预见：入世对检察机关“快查、快捕、快办”提出了更高的要求。同时，办案的规范性、合法性将成为办案的重中之重。任何规范性、合法性的欠缺，都将有可能导致证据的无效，甚至直接影响到案件的侦查质量。侦查人员不仅要重视实体法，更要重视程序法，依法进行搜查和传唤，依法办理各种强制措施，制作合格的司法文书，严格遵守各种法律期限，真正做到严格执法，依法办案。
（七）、对司法协助的影响
我国现有的司法协助的规定，多是针对民事、商事文书的送达和对外国仲裁的执行等，涉及刑事司法协助的内容比较少。这就造成在实践中刑事司法协助执行困难。然而近些年来，犯罪嫌疑人的犯罪手段不断翻新，涉案范围也不断扩大，职务犯罪侦查中经常涉及到需要取得国外证据的情况，但是由于审批手续繁琐、外国政府不予配合、放行率低等原因，多数不能完成。入世后，外国与我国的经济联系更加紧密，各国间的民事司法协助必然会活跃起来，出于政治经济上的考虑，各国也会放宽对中国刑事司法协助的要求，必然有利于我国的职务犯罪侦查工作顺利进行。反过来，我国也会以对等原则给予外国相应的刑事司法协助，这样将形成一种国际间的良性循环，各国携手打击经济犯罪，共同维护国际经济的良好发展。
（八）、外国律师的介入
入世前，外国律师事务所仅能在中国设立办事处，外国律师也只能提供法律咨询；入世后，一些国外律师机构和律师通过一定的法律程序将逐渐取得进入国内开展法律业务的资格，不仅使中国律师业惊呼“狼来了”，同时也是对中国司法制度的一种考验。虽然我国长期以来一直在为增加执法的透明度而努力，但不可否认在律师介入案件时间、介入深度等问题上，我国与大陆法系 的代表国家 相比仍有差距。面对外国律师的进入，职务犯罪的侦查人员将面临更大的压力。
三、针对WTO对职务犯罪侦查工作影响的几点对策
（一）完善检察系统的相关立法。
WTO规则覆盖面广，专业性强，很难直接适用于检察机关，国家应通过按照WTO规则修改完善国内立法和加强司法解释的方式来转换适用。检察机关必须按照法制统一原则，严格依照经清理修改后的法律规定办事。在法律尚不健全的地方，应当发挥最高人民检察院的司法解释权，按照WTO规则精神，及时出台新的司法解释。
（二）、设立“职务犯罪侦查局”，对职务犯罪进行统一侦查。
入世后，侵吞国有资产及导致国有资产流失的案件将有可能上升，且实践证明，职务犯罪越来越多呈现渎职与贪污受贿行为出现交叉的趋势，现有的反贪局和法纪处各自为战的机构设置，不适合新的职务犯罪形势需要。如果将贪污贿赂侦查权和渎职犯罪侦查权合二为一，成立“职务犯罪侦查局”，并扩大其侦查权限，将会更有效的打击职务犯罪，更好的防止国有资产流失。
（三）、呼吁尽快统一侦查、起诉和审判的证据标准，尽快出台《证据法》。
在实践中，侦查部门、审查起诉部门和审判部门在证据的收集和认定上存在诸多不一致，某些高检和高法的司法解释也不尽相同，不利于高质高效的办理案件，容易造成了人力物力的浪费。入世后，随着职务犯罪侦查难度的加大，必然会出现这样那样的新问题，急需有一个统一的证据标准来参照执行。所以，《证据法》的出台刻不容缓。
（四）、完善奖励举报制度，扩大破案线索来源。
举报制度自1988年6月建立以来，发挥着越来越重要的作用。群众举报已成为检察机关揭露贪污贿赂行为的主要线索来源。但在实际操作中，大量有价值的举报信是匿名举报，使得侦查人员无法进一步找知情人了解情况，在案情陷入停顿后只能做结案处理。针对这种现象，检察机关应大力推行署名举报奖励制度，并开通“网上举报信箱”，设专人负责。这样，署名举报的人得到物质的奖励，更愿意揭发犯罪；匿名举报的人可以通过电子邮件或网上对话的形式与侦查人员进行沟通，有益于案件的侦破。此举的实施，对腐败分子也能起到震慑作用。
（五）、细化证人作证的相关规定，同时加强对证人的保护。
我国现有法律仅规定证人有作证的义务，但却没有操作细则。在实际工作中，侦查人员经常遇到不配合取证的证人。这些证人有的是害怕打击报复，有的是具有抵触心理。入世后这种现象将会有增无减。在处理这类证人的问题上，侦查人员没有相应的法律可以适用，严重影响办案。建议有关部门出台证人作证的相关规定，除了明确对不配合证人的处罚以外，还要加大对证人的保护力度，从立法的角度打消证人的恐惧心理。这样，面对入世后日益增多的外国企业、外国证人，侦查人员工作起来才能游刃有余。
（六）、建立国家工作人员财产申报制度 。
中国加入WTO以后，市场经济将更加活跃，公民的财产收入渠道更为广泛。如果没有完善的国家工作人员财产监督程序，侦查人员办理贪污贿赂案件发现犯罪嫌疑人有与收入不符的巨额财产 时，对犯罪嫌疑人信口说出的财产来源处于无法证实的尴尬境地 。当前我国还没有建立国家工作人员财产收入申报制度，但从我国廉政建设的形势看，建立财产申报制度确属必要和迫切。1995年发布的《领导干部收入申报的规定》，只是一项政策性规定，它规定的申报人员是县（处）级以上的领导干部，所申报的内容也仅限于其本人的收入。这个规定与实际意义上的财产申报制度相差甚远，但是这个规定的发布与施行，为制定《财产申报制度》积累经验，是我国建立财产申报制度迈出的重要一步。
海南省三亚市人民政府


三亚市人民政府关于印发三亚市城镇居民基本医疗保险暂行管理办法的通知

三府〔2007〕94号


各镇人民政府、各区管委会、市政府直属各单位：
《三亚市城镇居民基本医疗保险暂行管理办法》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。


二○○七年六月二十八日


三亚市城镇居民基本医疗保险暂行管理办法

第一章　总　则
第一条　为了保障城镇居民的基本医疗需求，建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，促进社会和谐，根据《海南省人民政府印发关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作意见的通知》（琼府〔2007〕35号）等有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条　城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，由政府组织、引导、支持，居民自愿参加，以大病统筹为主的医疗保险制度。
第三条　城镇居民基本医疗保险制度遵循下列原则：
（一）低费率、广覆盖、保基本原则；
（二）个人和家庭自愿缴费为主，政府资助、社会捐助相结合原则；
（三）以收定支，收支平衡，略有节余原则；
（四）参保居民权利与义务对等原则；
（五）保障水平与本市的经济社会发展水平以及居民的经济承受能力相适应原则；
（六）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展原则。
第四条　城镇居民基本医疗保险实行全市统筹，按自然年度一次性征缴参保费用，其保障期为每年1月1日至12月31日。
第五条 城镇居民基本医疗保险工作在市人民政府的统一领导下，卫生、人劳、财政、地税、民政、残联等部门及各区、镇政府各负其责，积极配合，共同抓好落实。
第二章 组织机构与职责
第六条 市政府成立由市领导为主任，市卫生、人劳、财政、发改、地税、民政、残联、宣传、公安、教育、药监等部门领导参加的“三亚市城镇居民基本医疗保险管理委员会”（简称“市居民医管委”），领导全市城镇居民基本医疗保险工作。
市居民医管委下设办公室，全称为“三亚市城镇居民基本医疗保险管理委员会办公室”（简称“市居民医保办”） ，具体负责资料审定、宣传指导、业务协调、基金管理、服务监督、医疗费用审核和支付、医疗证核发等日常工作。试点期间市居民医保办挂靠在市合管办，实行一套人马、两块牌子、分帐管理，人员另由市政府增编或调编解决，工作经费另由市财政列入预算予以解决，不得从城镇居民基本医疗保险基金中提取。
第七条 相关部门职责：市卫生、人劳部门负责研究制定政策措施，做好制度实施及相关管理监督工作；市财政部门积极参与政策制定，负责落实省、市财政补助资金和工作经费，加强基金监督管理；市地税部门负责牵头做好个人缴费的收缴工作；市民政、残联部门组织引导城镇低保人员、城镇无医保优抚人员及残疾人积极参保，并会同有关部门配套开展医疗救助工作；市教育部门积极配合做好在校学生儿童参保的宣传发动工作；市公安局负责参保人员的户籍认定，及时提供户籍信息；审计部门负责对基金的收支管理情况进行审计。宣传、药监及物价、统计、监察等相关部门负责各自职能的工作。
第八条 将各区、镇“新型农村合作医疗管理委员会”更名为区、镇“居民医疗保障管理委员会”（简称区、镇“居民医管委”），统一领导本区、镇城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的工作。并增加地税、社保、社区卫生服务中心（站），居委会主任代表和参保居民代表组成。
区、镇居民医管委下设经办机构，与本区、镇合管站、社保中心（站）合署办公，通称为区、镇“居民基本医疗保障管理服务中心”（简称区、镇“居民医保中心”），保留合管站、社保中心（站）建制。具体承担本区、镇城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的宣传发动、入户调查、材料审核、信息录入、医疗证发放、医疗费用初审及服务监督和管理等相关工作。其为区、镇下属事业单位，行政上受区管委会、镇政府管理，业务上受上级经办机构的指导和监督。重新核定区、镇居民医保中心的人员编制，其新增专职人员由市政府增编或调编解决。各区、镇居民医保中心工作经费列入市地财、各镇年度预算予以解决。
第九条 各居委会成立“城镇居民基本医疗保障管理小组”（简称“医管组”），人员以居委会书记、主任、社保员、会计、参保居民代表组成。负责本居委会的城镇居民基本医疗保险的宣传发动、参保登记、组织缴费、信息录入等工作。
第三章 参保对象及权利和义务
第十条　具有本市非农业户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学校（含职业中学）在校生、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可以家庭为单位自愿参加城镇居民基本医疗保险。
高、中等院校在校生（以学籍为准）暂不纳入试点范围。
第十一条 参加城镇居民基本医疗保险的居民，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗，但可以参加商业医疗保险。
第十二条 参保居民享有下列权利：
（一）享受定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务；
（二）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；
（三）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。
第十三条　参保居民承担以下义务：
（一）及时、足额缴纳参保费用；
（二）遵守城镇居民基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；
（三）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
（四）不得借用或转借《城镇居民基本医疗保险证》；
（五）不得挂床住院和弄虚作假等。
第四章　基金筹集与管理
第十四条　城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费、政府补助、社会扶持等多渠道进行筹集。其筹资标准为：成年人每人每年100元，其中个人缴费60元、市财政补助28元、省财政补助12元；未成年人（含纳入保障范围的学生，下同）每人每年50元，其中个人缴费20元、市财政补助21元、省财政补助9元。同时随本市经济社会发展和医疗费用水平的变化适时调整筹资标准。
第十五条 城镇低保对象（含低保残疾人）和无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象个人缴费部分由市财政全额代交。城镇残疾人个人缴费部分，成年人由个人缴费30元，市财政代交21元、省财政代交9元；未成年人由个人缴费10元，市财政代交7元、省财政代交3元。市财政所需代交资金从市城市医疗救助资金中列支。
第十六条　有条件的用人单位可以福利方式对职工家属参保个人缴费部分给予补助。鼓励社会团体、企业和个人捐助，所筹资金进入城镇居民基本医疗保险基金统筹账户。
第十七条 城镇居民应以户为单位在户籍所在地参保，即家庭中符合参保条件的人员应全部参保，不得选择性参保。其集中缴费时间由征收机关根据实际情况确定。城镇居民可以提前缴费，但不能逾期补缴。
农村地区已参加农村合作医疗的城镇居民，继续保留2007年度农村合作医疗待遇。其2007年下半年城镇居民基本医疗保险的个人缴费部分不再征缴，从2008年起按城镇居民缴费标准过渡参加城镇居民基本医疗保险。
第十八条 城镇居民基本医疗保险费的征收机关为三亚地方税务局社会保险费征稽局（以下简称社保费征稽局）。社保费征稽局可采取居委会集中收缴、居民刷卡缴费等灵活多样缴费方式，并努力创造条件，方便居民缴费。
第十九条　城镇居民参保按下列程序办理：
（一）城镇居民持户口簿、身份证及其复印件、1寸照片2张（城镇低保对象及优抚对象、残疾人附带有效低保、优抚、残疾证件及其复印件），以家庭为单位到户口所在地居委会医管组申报登记，填写登记表。居委会医管组对申报资料核对无误后录入计算机信息系统，并进行即时比对，确认参保对象。
（二）经确认符合条件参保的居民，应当凭居委会医管组开具的“海南省社会保险通用缴款书”进行银联POS机刷卡、银行划转（需提供银行帐号/卡号）或到银行缴费等形式办理缴费。
（三）参保居民缴费后，区、镇居民医保中心根据居委会医管组报送的缴费票据，按户核发《城镇居民基本医疗保险证》。
第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，实行专户储存、专户管理，专款专用、封闭运行。居民缴费、政府资助及社会捐助资金都要及时划转专户，不得挤占和挪用。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金设统筹账户和风险基金账户（不设家庭帐户）。其调配为：
（一）统筹账户按年度筹资总额的95%提取，用于参保居民住院、门诊特殊病种（重点慢性病）医疗费补偿及二次补偿等；
（二）风险基金账户按年度筹资总额的5%提取，在基金统筹账户超支时用于弥补超支等。
（三）统筹账户基金年度结余时，其结余资金分别按50%提取滚存入下一年度统筹账户和风险基金账户使用。风险基金账户累计达到年度筹资总额的20%后不再提取。
第二十二条 加强城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统建设，努力提高基金收缴、财务管理、费用结算、数据汇总的规范化、科学化管理水平和工作效率。

第五章 保险待遇与补偿方式
第二十三条 参保居民持本户《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构就诊，或经批准转到省级医院治疗的，享受规定的医疗保险待遇，包括住院、门诊特殊病种等补偿待遇。其补偿病种目录、诊疗项目、用药目录及不予补偿的项目、情形和范围，按照《海南省城镇居民基本医疗保险病种目录》、《海南省城镇居民基本医疗保险门诊治疗病种目录》、《海南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目管理规定》、《海南省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定》和《海南省城镇居民基本医疗保险药品目录》等有关规定执行。
使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付20％，再按本办法的规定补偿。
《海南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围》中属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付20％，再按本办法的规定补偿。
第二十四条 参保居民住院发生的医疗费用达到住院补偿起付线标准的，其所符合规定的住院费用在扣除起付线后按照补偿比例、在封顶线内给予补偿。
（一） 起付线：社区卫生服务中心（站）、卫生院为一次性住院费在100元以上、市级（二级）医院为一次性住院费在300元以上、省级（三级）医院为一次性住院费在600元以上。
当年内有二次或二次以上住院的，起付线限定扣除一次，即以上一级医院的起付线为基数扣除。
（二）补偿比例：社区卫生服务中心（站）、卫生院为60％，市级（二级）医院为45％，省级（三级）医院为35％。
参保居民的一次性住院补偿比例达不到20%时，按本次住院总费用的20%给予补偿。
（三）封顶线：参保居民医疗费用的补偿，每人每年累计最高补偿限额为2万元（含住院、门诊特殊病种等补偿费用）。
（四）居民个人连续参保满3年的，从参保第4年开始，封顶线提高5%；连续参保满6年的，从参保第7年开始，封顶线提高10%。连续参保后中途断保的，其断保次年以后参保视为重新参保，并重新计算参保年限。
（五）使用中医中药治疗的费用部分，相应提高10%的补偿比例。
（六）住院分娩（顺产）每人定额补助300元。
第二十五条 参保居民患有以下15种特殊病种，其在门诊发生的符合规定的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按50%给予补偿（不设起付线），最高支付限额为每人每年累计1000元。
15种门诊特殊病种为：各种恶性肿瘤（放疗、化疗），慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗），器官移植术后（抗排异治疗），再生障碍性贫血，血友病，脑中风（偏瘫），帕金森氏综合症，高血压（Ш期），糖尿病（并发症），精神病，结核病（活动期），老年性白内障（晶体植入治疗），肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗），肝硬化（失代偿期），儿童脑瘫。
门诊特殊病种的鉴定以市级或市级以上医疗机构的鉴定为准，精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准。精神病、恶性肿瘤病人可无需转诊直接在专业防治机构治疗。
第二十六条 参保居民报销，按下列程序办理：
（一）在市定点医疗机构住院的，出院当日凭《城镇居民基本医疗保险证》、户口簿或身份证、疾病诊断书（外伤附带住院病历和意外受伤证明）、出院证明书及发票、医药费用明细清单等证件和资料结算，所补偿费用由定点医疗机构以直接减免的方式给予支付。
（二）因病情需要转院到省级（三级）医院住院治疗的，所发生的医疗费用先由患者垫付，出院后凭《城镇居民基本医疗保险证》、户口簿或身份证、疾病诊断书、出院证明书、住院病历（外伤附带意外受伤证明）、转诊证明及发票、医药费用明细清单等到市居民医保办结算，所补偿费用以现金或其他方式支付。
（三）门诊特殊病种的报销，须办理《门诊特殊病种证》，凭证在定点医疗机构门诊就诊和报销；转诊后在省级医院门诊治疗的，凭相关证件及资料到市居民医保办报销。
《门诊特殊病种证》的申办程序为：由患者申请，并凭市级或市级以上医疗机构的鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到市居民医保办申请办理，经市居民医保办审定后核发《门诊特殊病种证》，享受门诊补偿待遇2年，需要继续治疗的，应重新申请。
第二十七条 危、急、重症病人在门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用（附带《死亡通知书》，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按100%给予支付，但最高不能超过封顶线。
第二十八条 每年年终，根据年度统筹基金结余情况，对患大病后因高额医疗费用导致家庭贫困的参保居民适当给予二次补偿。其审批程序为：先由患者提出申请，经区、镇居民医保中心入户调查核实，并征求区、镇民政部门和居委会意见后报市居民医保办，由市居民医保办根据其家庭情况和当年基金使用情况核准二次补偿金额，并报市政府审批。
第二十九条 凡在市定点医疗机构跨年度住院的，应在当年12月31日结清医疗费用（中途结算）。次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用；未超过起付标准的，上年负担的费用计入次年累计计算。在异地跨年度住院的，出院后按市定点医疗机构跨年度结算办法分上年度和下年度两部分一次性结算。
第三十条 参保居民在市外打工、暂住、探亲时因病住院发生的医疗费用按照省级医院（三级）的报销办法执行。
第六章 医疗管理与基金监督
第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医制度。本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构由市居民医保办审定，并签订服务协议，明确双方的责任、权利、义务和违约罚则。
定点医疗机构应当认真执行服务协议及有关政策规定，制定居民就医优惠措施，严格诊疗规范，因病施治、合理用药、合理检查，合理收费，提高医疗质量。
定点医疗机构在收治参保居民时，应当坚持先验证、登记，后处置的原则（急诊除外）。并严格掌握入出院标准，杜绝挂名住院与冒名顶替等的现象；严格逐级转诊和双向转诊制度，防止和制止浪费，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。
定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费项目，贵重药品，大型和特殊检查、诊疗等项目时，应事前告知并征得患者或其亲属同意；同时主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。
定点医疗机构及其医务人员违反本条规定的，市居民医保办有权缓付或拒付其所垫付的居民报销费用，并根据服务协议和有关规定作出处罚。
第三十二条 选择市区具备条件的社区卫生服务中心（站）为首诊社区卫生服务定点医疗机构，试行社区首诊制及双向转诊制度，并逐步推广。首诊社区卫生服务定点医疗机构要为参保居民建立健康档案，开展健康教育，负责参保居民的门诊首诊和住院转诊。
第三十三条 建立城市医疗救助制度，并做好城镇居民基本医疗保险制度与城市医疗救助制度的衔接。城市医疗救助对象住院，凭《城镇居民基本医疗保险证》和有效的城市居民最低生活保障金领取证或城市医疗救助证，在规定限额内免交住院押金并按城镇居民基本医疗保险和城市医疗救助的有关规定给予补偿和救助。其具体办法由民政部门会同卫生部门制定。
第三十四条 各级经办机构和定点医疗机构要积极创造条件，方便居民就医和报销。非首诊社区卫生服务机构管理的参保居民，可以自由选择市内定点医疗机构治疗，一证通用，无需办理转诊手续；因急诊、抢救的，可以在就近具备条件的医院治疗，但必须在七日内向经办机构报告并办理相关手续。
第三十五条 实行逐级转诊及双向转诊制度。参保居民因病情需要转至省级医疗机构治疗的，由市级定点医疗机构出具转院证明，并到市居民医保办办理转诊手续；否则，城镇居民基本医疗保险基金将不予补偿，所发生的医疗费用由患者本人自担。定点医疗机构要严格转诊制度，既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗，又要控制不应该转诊的病人转出，同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回定点基层医疗机构继续康复治疗，以减轻居民疾病经济负担，保证城镇居民基本医疗保险资金的合理使用。
第三十六条 卫生行政部门、各级经办机构应当按照《海南省城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》及本办法等有关规定，加强对定点医疗机构服务质量和医疗费用的监督管理，建立定点医疗机构准入和退出机制，探索单病种定额付费等方式，控制医疗费用不合理增长，减轻参保居民医药费用负担。
第三十七条 建立医疗质量保证金制度。市居民医保办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的医疗质量保证金，待年终考核时根据考核结果予以返还。返还后扣除的医疗质量保证金，市居民医保办可用作奖励资金，对成绩突出的定点医疗机构和管理人员进行奖励。医疗质量保证金的管理办法和奖罚办法由市居民医保办具体制定。
第三十八条 建立健全城镇居民基本医疗保险监督管理体系。成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参保居民代表（参保居民代表应不低于总人数的20%）组成的监督委员会，制定专项审计、监督和举报投诉等制度，定期检查、监督基金的使用和管理情况。
第三十九条 市居民医保办应定期向市居民医管委汇报城镇居民基本医疗保险基金的收支、营运、管理及服务等情况。市居民医管委应定期向市城镇居民基本医疗保险监督委员会和市人大汇报工作，主动接受监督。
第四十条 各级经办机构、定点医疗机构及居委会应以简报、电视、报纸及开设公示栏或其他形式向社会公示城镇居民基本医疗保险基金的运营情况，确保城镇居民基本医疗保险制度公开、公平、公正。
第七章 考核与奖惩
第四十一条 城镇居民基本医疗保险工作实行目标责任管理，纳入年度工作和干部政绩考核内容。市政府每年对城镇居民基本医疗保险工作进行全面考核。对成绩显著的单位及个人给予表彰和奖励，对工作不落实、违反城镇居民基本医疗保险政策规定的单位及有关责任人进行通报批评，并按有关规定作出处理。
第四十二条 建立医疗服务考核评估制度。市卫生行政部门及各级经办机构每半年对定点医疗机构进行检查与考核，对服务质量优、群众满意度高的定点医疗机构及其管理人员给予表彰和奖励；对考核不合格、经整改无效的取消定点资格，并追究领导的行政责任。
第四十三条　定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险政策及本办法等有关规定的，经办机构应及时查处，并根据有关规定和服务协议给予通报、警告和经济处罚；情节严重的，应终止协议。
第四十四条　参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，经办机构不予支付，已经支付的予以追回，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十五条　经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成城镇居民基本医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第四十六条　因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用由市财政安排解决，不属城镇居民基本医疗保险基金支付范畴。
第四十七条 当统筹基金透支、风险基金弥补不足时，不足部分资金由市财政安排解决。
第四十八条 本办法应用中的有关问题由市医保办负责解释。
第四十九条 本办法与上级有关规定不一致的，以上级规定为准。
第五十条 本办法自2007年9月1日起实施。